Tipo de miembro* Tipo de miembro*ActivoAsociadoResidente

Nombre*

Apellido Paterno*

Apellido Materno*

Fecha de Nacimiento*

Genero* Genero*FemeninoMasculino

Institución actual*

Porcentaje de práctica dedicada al área de Cirugía Torácica General* Porcentaje de práctica dedicada al área de Cirugía Torácica General*10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

Porcentaje de práctica dedicada al área de Cirugía Cardíaca Congénitos* Porcentaje de práctica dedicada al área de Cirugía Cardíaca Congénitos*10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

Porcentaje de práctica dedicada al área de Cirugía Cardíaca Adultos* Porcentaje de práctica dedicada al área de Cirugía Cardíaca Adultos*10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

Porcentaje de práctica dedicada al área de Cirugía Vascular* Porcentaje de práctica dedicada al área de Cirugía Vascular*10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

Domicilio Consultorio*

Calle y número de Consultorio*

Colonia Consultorio*

Código Postal*

Ciudad*

Estado*

País*

Teléfono del consultorio*

Fax del consultorio

Domicilio Particular*

Calle y número de domicilio particular*

Colonia del domicilio particular*

Código Postal del domicilio particular*

Ciudad del domicilio particular*

Estado*

Teléfono del domicilio particular*

País*

Domicilio de correspondencia*

Universidad que avala sus estudios de posgrado

Inicio de práctica profesional DD/MM/AAAA:

Otros estudios:

Cédula Profesional*

Fecha de expiración DD/MM/AAAA*

Cédula Profesional (especialidad) :

Fecha de expiración DD/MM/AAAA

Cédula Profesional (especialidad) :

Fecha de expiración DD/MM/AAAA

Cédula Profesional (especialidad) :

Fecha de expiración DD/MM/AAAA

CERTIFICACIÓN: Consejo:

CERTIFICACIÓN | Número de Consejo:

CERTIFICACIÓN | Vigencia DD/MM/AAAA:

CERTIFICACIÓN: Consejo:

CERTIFICACIÓN | Número de Consejo:

CERTIFICACIÓN | Vigencia DD/MM/AAAA:

SOCIEDADES | Sociedad:

SOCIEDADES | No. de Socio:

SOCIEDADES | Sociedad:

SOCIEDADES | No. de Socio:

SOCIEDADES | Sociedad:

SOCIEDADES | No. de Socio:

SOCIEDADES | Sociedad:

SOCIEDADES | No. de Socio:

RECOMENDACIONES DE MIEMBROS ACTIVOS DE LA SMCTG | Domicilio: Calle y número, C.P., Ciudad y Estado.

RECOMENDACIONES DE MIEMBROS ACTIVOS DE LA SMCTG | Domicilio: Calle y número, C.P., Ciudad y Estado.

Correo Electrónico*

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